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Toxine Botulique

Lyon Saint Exupéry: une chance pour la patientèle nationale et internationale


L’aéroport Lyon Saint Exupéry en plein développement, et a fini l’année 2017 avec une croissance de 7,7% pour dépasser le stade de 10 millions de passagers annuels. Actuellement l’aéroport Lyon Saint Exupéry est relié à 120 destinations directes, ce qui en fait un hub international incontournable. C’est une chance pour la patientèle nationale aisée et la patientèle internationale qui souhaitent bénéficier de l’excellence de la médecine lyonnaise, spécialement en Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique.

 

L’aéroport Lyon Saint Exupéry est en plein développement et a connu ces dernières années une croissance importante. La croissance en 2017 a été de 7,7% et l’aéroport a franchi la barre des 10 millions de passagers au cours de cette même année (avec 13 à 15 millions escomptés pour 2025), et cela représente un développement considérable, qui a permis à Lyon Saint Exupéry de largement distancer les autres plateformes hexagonales en quête de croissance.

 

Ce développement important est lié à la vitalité de la Métropole de Lyon, à la vitalité de la région, et à la vitalité de la gestion de l’aéroport, qui fait partie du groupe Vinci Airports; groupe qui représente actuellement 44  aéroports dans 11 pays. Ce tissu d’aéroports contribue au développement de ces différents aéroports, et notamment de celui de Lyon. Ce développement ambitieux affiché sous la direction de M. Tanguy Bertolus, Président du Directoire de l’aéroport Saint Exupéry, peut être considéré comme remarquable, et offre une chance pour la patientèle nationale aisée, et la patientèle internationale qui souhaitent bénéficier de l’excellence des soins médicaux à Lyon. Le domaine de la Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique étant particulièrement à la pointe à Lyon, ces patients peuvent ainsi bénéficier d’une venue facile à Lyon. En effet, ces deux dernières années, 40 destinations ont été rajoutées aux destinations déjà en place, si bien qu’actuellement l’aéroport Lyon Saint Exupéry est relié à 120 destinations directes, ce qui en fait un hub international incontestable, permettant d’avoir un accès national et international facile.

 

En plus du renfort au niveau des lignes, un renforcement de l’offre de service a été mis en place avec un nouveau terminal haut de gamme qui permet une amélioration de la qualité des services, une qualité des espaces, une qualité opérationnelle pour l’enregistrement et de passage des zones de sécurité et la mise en place de services annexes très appréciés des patients souhaitant venir dans de bonnes conditions à Lyon. 

 

Nous accueillons de plus en plus de patients nationaux et internationaux, et nous sommes heureux de ces développements qui facilitent l’accès et la prise en charge dans de bonnes conditions des patients. Nous espérons que ce développement se poursuive de façon optimale, pour permettre le meilleur accueil possible pour les patients et pour leur famille. L’hôtellerie lyonnaise de grande qualité (Cf « International patients ») est également en plein développement à Lyon, permettant un accueil avec des prestations à la hauteur des soins médicaux.

Diagnostic et traitement du cancer du sein


Introduction
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme en occident (entre 1 femme sur 9 et 1 sur 10 en France : somme de tous les risques annuels cumulés à 85 ans). Alors que la patiente se sent en parfaite santé, du jour au lendemain, on peut lui annoncer qu’elle a une « boule dans le sein », qui peut potentiellement menacer sa vie. La patiente doit alors faire face à différents problèmes : choisir l’équipe qui va la traiter, rassurer ses enfants et son conjoint, affronter son entourage, gérer sa vie professionnelle, et d’éventuelles absences professionnelles, et surtout bien se traiter.
Le cancer du sein est une maladie qui fait peur à toutes les femmes, car elle est très répandue, et tout le monde connait quelqu’un qui a eu un cancer du sein avec, parfois, une évolution péjorative. Chacun raconte un peu « son histoire » en fonction de ces craintes personnelles, ou de l’histoire familiale, ou de l’histoire amicale vécues. Souvent l’entourage est plutôt anxiogène que rassurant, car l’entourage s’inquiète naturellement de la situation. Les personnes cherchent à comparer les histoires qui n’ont rien à voir entre elles, parce que les cancers du sein sont nombreux et chaque cancer a sa propre évolution. Le traitement doit être personnalisé, et ce traitement est souvent complexe et multidisciplinaire. Le but de ce site est de répondre aux questions que vous vous posez, si vous êtes confrontée à ce problème du diagnostic d’un cancer du sein.

Diagnostic du cancer du sein
Que le cancer du sein ait été découvert par la palpation d’une tuméfaction dans le sein (par la palpation de la patiente ou par un examen clinique médical), ou bien par un examen radiologique systématique (échographie ou mammographie), la preuve formelle du diagnostic du cancer du sein dépend de l’analyse histologique des tissus suspects (examen anatomopathologique). Seule la biopsie permet d’affirmer le diagnostic du cancer du sein.

 

Echographie et mammographie
La combinaison de la mammographie avec l’échographie permet habituellement de faire une étude complète du sein. L’analyse des images radiologiques suspectes de cancer comprennent des zones opaques irrégulières, une distorsion de l’architecture du sein, ou des microcalcifications. Les microcalcifications représentent des dépôts de calcium qui pourraient indiquer la présence d’un cancer si elles sont groupées de façon particulière. C’est le travail du radiologue d’analyser ces mammographies. Lorsqu’il y a le moindre doute par rapport à une lésion suspecte, la conduite à tenir est de réaliser une microbiopsie +++ de cette lésion suspecte, car seule la biopsie permet de conclure à la bénignité ou la malignité d’une tumeur du sein.

 

I R M (Imagerie par Résonnance Magnétique)
L’IRM est un examen qui n’est pas systématique dans le diagnostic du cancer du sein. L’IRM peut être réalisée à titre complémentaire lorsqu’on veut réaliser un bilan d’extension locale de certains cancers du sein, de façon à préciser certaines anomalies vues en échographie, et en mammographie, dans le cas des dépistages des patientes à haut risque ayant une mutation oncogénétique, dans des cas difficiles de surveillance après traitement conservateur et, dans certains cas, pour vérifier l’état d’un implant mammaire si le médecin radiologue suspecte une rupture à l’échographie (patientes porteuses de prothèses mammaires).

 

Les biopsies
Les biopsies sont représentées par les microbiopsies (prélèvements tissulaires très fins) et les macrobiopsies (prélèvements tissulaires plus gros). Elles sont réalisées par le radiologue, et le prélèvement est guidé par l’échographie ou la mammographie en fonction de la visibilité de la lésion à l’échographie ou à la mammographie. Les fragments prélevés lors de ces prélèvements histologiques sont envoyés au laboratoire d’anatomopathologie, et il faudra plusieurs jours pour obtenir le résultat de cette biopsie.
Dans certains cas, la lésion est petite et difficile à appréhender par le radiologue, mais il persiste une zone suspecte : dans ces cas-là, une biopsie chirurgicale peut être réalisée. Cela est de plus en plus rare car les radiologues, actuellement, réalisent bien les microbiopsies et les macrobiopsies.

 

Examen anatomopathologique
L’examen anatomopathologique est réalisé par le médecin pathologiste, qui précise les caractéristiques de la tumeur. Son analyse est très fine et c’est cette étude anatomopathologique qui permet de confirmer le diagnostic de cancer du sein, d’en préciser son agressivité, et son pronostic. Cette analyse fine constitue une véritable « carte d’identité » du cancer du sein. Après tumorectomie ou mastectomie, le médecin pathologiste précise la taille de la tumeur, mesure les marges d’exérèse, et précise la présence de marqueurs biologiques comme les récepteurs à l’œstrogène, à la progestérone, la détermination de l’expression des récepteurs HER2 neu (en cas de surexposition du récepteur HER2 neu, un traitement spécifique par chimiothérapie avec l’Herceptin serait indiqué), l’index de la protéine Ki67 (qui constitue un marqueur de prolifération cellulaire), et éventuellement d’autres marqueurs spécifiques plus rares.

Le compte rendu anatomopathologique final permet au médecin pathologiste de résumer les caractéristiques de la tumeur à savoir : la taille de la tumeur, les marges d’exérèse, le type de la tumeur (canalaire ou lobulaire), la présence ou non d’une invasion (sans invasion, le cancer est dit « in situ », en cas d’invasion le cancer est un dit infiltrant), le grade histo-pronostique, la présence ou l’absence de récepteurs hormonaux, et des marqueurs tumoraux cités plus haut. Vous devez conserver le compte-rendu anatomopathologique qui est l’élément le plus important de votre dossier ++, et le demander à votre chirurgien s’il n’est pas en votre possession.

 

Les traitements des cancers du sein
Le traitement du cancer du sein nécessite le plus souvent l’association de plusieurs traitements ; on parle ainsi d’une prise en charge pluridisciplinaire. En matière de guérison, la prise en charge chirurgicale initiale est très importante. Il est donc indispensable de faire appel à des chirurgiens spécialisés dans le traitement du cancer du sein car il est démontré qu’une patiente prise en charge dans une équipe multidisciplinaire a plus de chances de guérir, et de bénéficier du traitement le plus adéquat.

Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical du cancer du sein est essentiel. Il consiste à retirer toute la tumeur en passant suffisamment large avec une résection dite «in sano », c’est-à-dire en zone saine, tout en offrant les meilleures conditions de réparation esthétique. Le sein peut être conservé (traitement conservateur) dans 60 à 70% des cas. Il est important de réaliser un traitement très soigneux initialement et, grâce aux techniques dites d’oncoplastie que l’on verra plus loin, le sein opéré peut garder une forme harmonieuse (ou en tout cas facilement réparable lors d’une chirurgie plastique ultérieure). Dans environ 30% des cas, une mastectomie est nécessaire et une reconstruction est presque toujours possible. Cette reconstruction peut se faire lors de la même intervention et on parle alors de mastectomie avec reconstruction immédiate (RMI); ou dans un temps ultérieur et on parle alors de reconstruction mammaire différée (RMD).

 

Le traitement conservateur
Le traitement conservateur consiste à réaliser une tumorectomie, puis un traitement complémentaire par radiothérapie dans un second temps. Lors de la tumorectomie, il est souvent nécessaire réaliser un remodelage glandulaire de façon à éviter une déformation du sein. Dans certains cas, on peut réaliser une plastie du sein associée dans le temps de tumorectomie, on parle alors de « chirurgie oncoplastique ».
Lors du traitement conservateur, une recherche du ganglion sentinelle (prélèvement du ou des ganglions les plus proches du sein, qui ont été repérés par injection de produit radioactif la veille ou le matin de l’intervention). Ce geste de recherche du ganglion sentinelle se fait lors de la même intervention que la tumorectomie.

 

La mastectomie
L’intervention de mastectomie consiste à enlever tout le sein, à l’exception de la peau qui n’est pas malade (enlever le minimum nécessaire de peau). L’indication de mastectomie n’est pas liée à la gravité du cancer mais à la taille de la tumeur ou à sa plurifocalité (plusieurs foyers dans le sein).

L’incision doit être dessinée avant l’intervention de façon à limiter le plus possible la cicatrice, et éviter que la cicatrice ne vienne dans la zone du décollete. La suture doit être faite avec le plus grand soin avec un surjet intra-dermique pour obtenir une cicatrice de bonne qualité. En cas de reconstruction immédiate, cette incision doit être adaptée à la technique de reconstruction et est réalisée par le chirurgien plasticien impliqué dans cette reconstruction immédiate.

On parle de mastectomie classique, type Patey ou Madden, lorsque l’incision est horizontale et emmène la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM); de mastectomie avec conservation de l’étui cutané, lorsque la mastectomie conserve la plus grande partie de la peau à l’exception de la plaque aréolo-mamelonnaire (dans le cadre des reconstructions mammaires immédiates); de mastectomie sous-cutanée ou de mastectomie avec conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire, lorsque l’on conserve la plaque aréolo-mamelonnaire (mamelon et aréole). Il est possible de conserver la plaque aréolo-mamelonnaire lorsque la tumeur se situe à plus de 2,5 cm de l’aréole. Pour les grosses lésions ou les carcinomes in-situ très étendus, il est préférable d’enlever la PAM. Dans tous les cas, en cas de conservation de la PAM, une biopsie rétro-mamelonnaire est réalisée lors de la mastectomie : en cas de lésion rétro-mamelonnaire présente dans cette biopsie, une ablation secondaire de la PAM peut être nécessaire. Cette situation est maintenant rare grâce aux progrès de l’imagerie, qui permet de décrire habituellement avec précision les lésions mammaires.

 

La chirurgie des ganglions axillaires
En cas de cancer du sein, celui-ci peut se disséminer dans les ganglions axillaires qui représentent de véritables filtres qui arrêtent les cellules cancéreuses pour éviter des disséminations dans le corps. Pour étudier les ganglions axillaires, il faut réaliser une recherche du ou des ganglions sentinelles. Ces ganglions sont transmis au médecin pathologiste pour être analysés. Les données de l’analyse seront disponibles quelques jours après l’opération. Ce statut ganglionnaire est un élément fondamental pour planifier le traitement du cancer du sein, notamment l’indication de chimiothérapie ou d’hormonothérapie. Afin de repérer les ganglions sentinelles, un marqueur isotopique (rendez-vous à prendre en Médecine Nucléaire) est injecté la veille ou le matin de l’intervention et il vient se fixer au niveau du ganglion dit « sentinelle » qui est le ganglion qui est le premier filtre du sein. Ainsi, en étudiant ce ganglion sentinelle, on a une bonne idée du risque d’envahissement axillaire. Si ce ganglion sentinelle est négatif, on pourra éviter ainsi un curage ganglionnaire axillaire avec son risque plus élevé de développement d’un lymphœdème ou « gros bras ». Cette technique est un progrès et doit être systématiquement proposée.

 

La radiothérapie
La radiothérapie consiste à utiliser les radiations externes délivrées de façon quotidienne sur 5 à 6 semaines (il faut habituellement 50 Gy à raison de 2 Gy par séance). Le radiothérapeute précise le traitement, et suit de façon hebdomadaire les patientes durant le traitement.

La radiothérapie après traitement conservateur est systématique et permet d’éliminer les clones cellulaires tumoraux, et ainsi de limiter le risque de récidives locales, elles- mêmes pourvoyeuses de lésions secondaires dans certains cas.

Après mastectomie, pratiquée pour un cancer infiltrant étendu, la radiothérapie pariétale réduit le risque de récidive locale d’environ 70 à 80%.

Les traitements médicaux
Les traitements médicaux correspondent à des traitements médicamenteux prescrits par un chimiothérapeute qui est un oncologue médical. Ces traitements médicaux comprennent : les chimiothérapies, l’hormonothérapie et les thérapeutiques ciblées.

 

Les chimiothérapies
Les traitements par chimiothérapie sont des traitements médicamenteux administrés par voie générale dont le but est de traiter les cellules cancéreuses qui seraient disséminées au niveau du corps. La décision de chimiothérapie est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Ces chimiothérapies sont le plus souvent administrées par perfusions Les chimiothérapies et sont indiquées dans les cancers infiltrants du sein qui ont un risque de récidive locale élevée, ou un risque de métastases à distance. C’est l’étude histologique précise qui permet d’évaluer ce risque et de poser l’indication de chimiothérapie.
Dans certains cas, les médecins ont recours à une analyse des gênes de la tumeur (analyse génomique type Oncotype) pour mieux préciser la nécessité d’une chimiothérapie. Ces tests sont actuellement à l’étude, leur coût est élevé, et leur efficacité encore en cours d’évaluation (expertise INCA en cours).

 

L’hormonothérapie
Le cancer du sein étant un cancer hormonosensible, lorsqu’il présente des récepteurs aux œstrogènes, on peut utiliser une hormonothérapie qui empêche la stimulation de la tumeur par les œstrogènes. C’est l’étude histologique qui permet de savoir si une tumeur présente des récepteurs ou non à l’œstrogène et à la progestérone, et de fixer l’indication d’une éventuelle hormonothérapie.

 

Les thérapeutiques ciblées
Les thérapeutiques ciblées sont en plein développement actuellement, et représentent probablement l’avenir de la cancérologie médicale. Le principe est de repérer des récepteurs cellulaires et d’envisager un traitement spécifique par un anticorps attaquant spécifiquement ces récepteurs. Dans le cadre du cancer du sein, le traitement par thérapeutique ciblée le plus utilisé est l’Herceptin (Trastuzumab) qui attaque les cellules tumorales qui ont un récepteur HER2 neu surexprimé, ce qui représente environ 10 à 15 % des cancers du sein. Ce traitement est très puissant et a permis un progrès majeur pour les patientes qui ont pu en bénéficier, augmentant considérablement le taux de guérison des cancers qui présentaient ce récepteur cellulaire.

 

Les mastectomies prophylactiques
La mastectomie prophylactique est l’ablation préventive du sein. Cette intervention est envisagée chez les patientes ayant un risque important ou très important de développer un cancer du sein. Cette intervention de mastectomie prophylactique est toujours associée à une reconstruction mammaire immédiate (Cf. chapitre des mastectomies prophylactiques dans BRCA1 – BRAC2).

Les patientes qui ont un risque élevé de développer un cancer du sein sont représentées par : les femmes qui ont une mutation oncogénétique BRCA1 ou BRCA2, les femmes dont l’histoire familiale met en évidence de très nombreux cancers du sein et qui sont porteuses d’une mutation oncogénétique plus rare, et certaines patientes qui présentent des lésions mammaires prédisposant au cancer du sein comme les néoplasies lobulaires in situ étendues, ou certaines hyperplasies canalaires atypiques étendues, certains antécédents d’irradiation thoracique à une jeune âge pour traiter une maladie de hodgkin ,ou un lymphome de hodgkin dans l’enfance, enfin les patientes qui ont déjà eu un cancer du sein, et qui ont, en plus, un risque familial de cancer du sein.

Les mastectomies prophylactiques sont des interventions difficiles et délicates car lors de mutation Brca 1 ou Brca2 le sein vient très proche de la peau : il faut enlever toute la glande mammaire à risque de cancer, sans brûler la peau (une brûlure de la peau par le bistouri électrique peut conduire à l’échec de la reconstruction). Il faut également conserver la PAM sans la nécroser. La courbe d’apprentissage, pour bien maitriser cette double intervention, est importante (plus de 50 cas pour la mastectomie ; plus de 100 reconstructions pour commencer à bien maitriser les différentes techniques de reconstruction mammaire). Il n’y a jamais d’urgence pour réaliser une mastectomie prophylactique. Aussi, nous pensons que cette intervention devrait être réalisée, lorsque cela est possible dans la région où vous habitez, par des chirurgiens plasticiens à forte orientation sénologique et ayant une expérience spécifique importante dans ce domaine.

 

L’idéal est d’être pris en charge par un chirurgien plasticien ayant cette double expérience de la mastectomie prophylactique, et de la reconstruction mammaire ; ou d’être prise en charge par une équipe combinant les deux compétences (chirurgien cancérologue expérimenté dans ce domaine très spécifique -ce qui n’est pas forcément le cas- et chirurgien plasticien expérimenté en reconstruction mammaire). N’hésitez pas à demander l’expérience du chirurgien qui doit vous opérer (vous pouvez poser certaines questions qui vous guideront : est-il chirurgien plasticien ? avec quel chirurgien plasticien travaillez-vous ? combien de cas de cette sorte opère-t-il chaque année ?) et de vous faire adresser si besoin vers un chirurgien plasticien très expérimenté dans ce domaine très spécifique +++ (il en existe forcément un dans votre région). C’est bien votre responsabilité de choisir votre chirurgien pour cette intervention très importante pour votre avenir. C’est ensuite la responsabilité du chirurgien, que vous avez choisi, de réaliser la meilleure chirurgie possible dans votre cas, après vous avoir expliqué la meilleure solution de reconstruction à utiliser dans votre cas.

 

Vous pouvez consulter les détails techniques dans « mastectomies prophylactiques pour BRCA1 et BRCA2 » dans ce chapitre du site.

Lymphomes Anaplasiques à Grandes Cellules Associés aux Implants Mammaires (Lagc-Aim): Mise Au Point & Conduite à Tenir


Introduction 

Les lymphomes anaplasiques à grandes cellules associés aux implants mammaires (LAGC-AIM)   sont considérés comme une maladie exceptionnelle, initialement décrite par Keech et Creech en 1997 (PRS 1997 ; 100 : 554-5). Il s’agit d’une nouvelle entité nosologique avec une origine multifactorielle. La présentation clinique et la gravité de cette affection sont très variables, allant d’un simple processus lympho-prolifératif à une évolution maligne fulminante.

 

Quand est-ce que ce lymphome peut- il survenir ?

Cette pathologie peut survenir de quelques mois après l’implantation jusqu’à 37 ans après l’implantation. Il semble aujourd’hui que la fréquence soit plus importante (relativement à la fréquence de l’utilisation des implants dans cette indication) en cas de chirurgie reconstructrice après cancer du sein (terrain pré-disposant). La majorité des cas survient entre 11 ans et 15 ans après implantation, avec un âge moyen au diagnostic de 63 ans (42-83).

Il semble bien exister un lien entre l’implantation prothétique et cette nouvelle pathologie. Le risque réel de développer cette pathologie est difficile à évaluer à ce stade des connaissances. Il a été évalué par l’INCA à 1 ou 2 cas sur 10 000 patientes implantées durant plus de 10 ans.

Actuellement, en France, on a répertorié 52 cas de LAGC-AIM (en gros : en moyenne 2 cas par an en France). L’article de Gary Brody de mars 2015 (PRS) rapportait au niveau mondial 173 cas ; on devrait probablement être autour de 800 cas si les déclarations de matériovigilance étaient bien faites dans le monde (la France est leader dans ce domaine par la rigueur de ses travaux et de ses déclarations, notamment grâce à la mise en place du réseau Lymphopath, qui répertorie tous les cas français de façon très rigoureuse, et grâce au travail de l’ANSM qui fait un très bon travail de vigilance).

Ethiopathogénie

L’éthiopathogénie est actuellement peu claire. Il semble s’agir d’une maladie plurifactorielle avec, probablement, une fragilité génétique individuelle.

Cette pathologie semble survenir préférentiellement avec des implants macrotexturés ++, ou des prothèses enrobées de polyuréthane. En effet, 80% des cas répertoriés sont associés à une histoire d’implantation de prothèses macrotexturées, type prothèses Biocell,  de la marque initiale Mac Ghan, rachetée par le laboratoire Allergan. Il semble bien que le problème soit l’enveloppe, et cette affection peut même survenir avec des prothèses remplies de sérum physiologique mais à enveloppe macrotexturée. Il ne semble pas y avoir de cas décrit avec des implants lisses (Brody & al, Plastic Reconstr Surg 2015 ; 135 : 695-705).  Nous conseillons donc la plus grande prudence avec les patientes implantées avec des implants macrotexturés : les patientes doivent consulter en cas de signes cliniques anormaux. Nous conseillons actuellement de ne plus implanter de prothèses macrotexturées, ni de prothèses enrobées de polyuréthane,  jusqu’à plus ample informé.

Il n’y a pas de recommandation d’explantation préventive quelle que soit la marque, y compris pour les prothèses macro-texturées de marque Allergan, car d’une part le risque de survenue de cette affection est très faible (rapport INCA mars 2015), et d’autre part le changement de prothèse n’enlèverait pas ce risque car la trace à un moment donné d’une prothèse macrotexturée (essentiellement Biocell de Allergan) semble donner ce risque exceptionnel. Il faudrait réaliser une capsulectomie totale pour supprimer ou diminuer notablement ce risque ; or, une capsulectomie totale est un geste très agressif, qui peut potentiellement mutiler ou abîmer gravement un sein. Il ne faut donc pas inutilement affoler les patientes implantées, et les journalistes, qui relaient l’information, doivent le faire de façon précise, scientifique, et responsable. Ils peuvent utiliser cette lettre d’actualité pour avoir une information adaptée, raisonnée, et utile aux patientes.

Signes cliniques

Il n’y a pas de signe clinique spécifique de cette maladie, mais globalement la symptomatologie est très bruyante ++, et on ne peut guère passer à côté du problème si on le connait : le sein augmente de volume de façon importante. Les signes sont la survenue d’un sérome tardif, d’une rougeur du sein, d’une douleur du sein, d’une sensation de tension du sein et/ou enfin une tuméfaction mammaire.

Il s’agit alors de faire une bonne évaluation en imagerie du sein par un bon radiologue sénologue. Le 1er examen à demander est une échographie mammaire ++ qui étudiera à la fois la glande mammaire, la prothèse et le contenu intracapsulaire ainsi que la capsule péri-prothétique. En fonction des données de cette échographie, une mammographie numérisée ou une IRM pourraient être demandées par le radiologue pour compléter le bilan et analyser la nature du processus. En cas de lésion biopsiable, une microbiopsie sera réalisée par le radiologue. En cas de sérome péri-prothétique important, une ponction (avec analyse cytologique et bactériologique) sera réalisée. Ces examens radiologiques ne sont demandés qu’en présence de signes cliniques +++. Le risque de demander des examens inutiles seraient de « saturer » les radiologues sénologues, et ainsi de retarder le diagnostic des cancers du sein (52000 cancers du sein par an, pour 2 LAGC-AIM par an , en France).

 

Conduite à tenir

Finalement, en cas de présence d’une tuméfaction évocatrice d’un lymphome, d’un sérome tardif récidivant ou d’un signe atypique sur une patiente implantée par prothèse, surtout s’il s’agit d’une prothèse macrotexturée, une exploration chirurgicale sera nécessaire avec caspsulectomie et envoi de la pièce en anatomopathologie, avec une lettre spécifique (« merci de rechercher un lymphome anaplasique à grandes cellules CD30 + et ALK -. Merci de demander une deuxième lecture auprès d’un anatomopathologiste du réseau lymphopath »). Le réseau lymphopath confirme le diagnostic et réalise une compilation des cas (le diagnostic est confirmé seulement après cette double analyse). Une déclaration à l’ANSM est nécessaire et obligatoire.

 

Les recommandations pour le traitement sont :

  • En cas de sérome et de lésion intracapsulaire : il faut réaliser une capsulectomie totale et complète avec ablation des implants ; un suivi par un spécialiste des lymphomes sera nécessaire, et ces lésions sont habituellement de très bon pronostic et représentent environ 90% des cas ; et il n’y a alors pas de traitement cancérologique complémentaire à réaliser. Juste réparer le sein secondairement s’il a été déformé par la capsulectomie.
  • En cas de masse intra-mammaire ou de lésion à distance : il s’agit alors de lésions de moins bon pronostic (maladie différente). Il faut alors réaliser une capsulectomie bilatérale totale et complète, l’ablation des implants, mais un traitement par chimiothérapie et radiothérapie peut être nécessaire au sein d’une équipe spécialisée dans les lymphomes. Ces lésions de pronostic plus sévère représentent environ 10% des cas.

 

 

Une surveillance par échographie mammaire est ensuite réalisée tous les 3 mois pendant au moins 1 an. A distance du traitement,  la prise en charge des séquelles thérapeutiques peut être réalisée. Une nouvelle implantation n’est pas recommandée actuellement à ce stade des connaissances. En cas de séquelles après chirurgie esthétique, on peut envisager une mastopexie avec, si besoin, lipomodelage pour augmenter le volume, et permettre une harmonisation du sein ; en cas de lymphome après reconstruction mammaire, on peut envisager une reconstruction autologue en fonction des désirs de la patiente et de la situation clinique.

Une nouvelle implantation ne pourrait être décidée uniquement pour des cas particuliers, après discussion multidisciplinaire en RCP, selon les recommandations du rapport de l’INCA de mars 2015.

 

Conclusions

Les lymphomes anaplasiques  à grandes cellules (LAGC-AIM) sont donc une affection très exceptionnelle. Cette nouvelle entité doit être cependant connue des Médecins de façon à permettre un diagnostic et une prise en charge adaptée, en cas de survenue. Cette prise en charge passe dans un premier temps par un diagnostic précis avec demande anatomopathologique précise et relecture par le réseau lymphopath.

Le traitement chirurgical avec capsulectomie totale et complète et ablation des prothèses est habituellement très efficace et permet de traiter de façon favorable 90% de ces cas. Les autres cas (10 %) devront faire l’objet d’un traitement spécifique du lymphome par une équipe spécialisée dans les lymphomes.

Traitement chirurgical initial du cancer du sein


Le sein est un organe noble, qui mérite le plus grand respect et la plus grande attention, lorsqu’on est amené à le traiter pour un cancer du sein. Tout doit être mis en œuvre pour limiter au maximum les séquelles esthétiques sur le sein traité, car l’esthétique et l’harmonie du sein participent grandement à sa fonction.

 

Le chirurgien plasticien, qui a eu une formation complémentaire en cancérologie (spécialement s’il est titulaire du DESC de cancérologie) peut être un chirurgien de choix pour la prise en charge initiale du cancer du sein, lorsque cela est possible pour des raisons de délais. Du fait de son attention à l’esthétique du sein et de sa maitrise des lambeaux glandulaires, il sera le plus à même de donner le meilleur résultat esthétique possible à la chirurgie initiale.

 

Le chirurgien plasticien, impliqué en oncologie, peut ainsi intervenir dans différentes situations:

 

  • Traitement du cancer du sein « simple » (tumorectomie simple)
    Si le cancer du sein est de taille limité, une intervention chirurgicale d’exérèse limitée, appelée tumorectomie, est habituellement suffisante. Dans le même temps, la recherche du ganglion sentinelle est réalisée. Pour des raisons de délais opératoires, le Dr Emmanuel DELAY ne réalise habituellement pas de traitement conservateur simple, mais vous pouvez appeler son secrétariat pour qu’il vous indique les chirurgiens compétents qui vont pouvoir réaliser ce traitement conservateur simple. Habituellement, le chirurgien sénologue ayant eu une formation de base dans les lambeaux locaux au niveau du sein peut réaliser dans de bonnes conditions, un bon traitement conservateur au point de vue esthétique. Le Dr DELAY se tient bien sûr à la disposition de ses confrères en cas de besoin, pour proposer d’éventuels conseils techniques adaptés à chaque cas particulier.Si vous avez un sein très gros avec une hypertrophie mammaire bilatérale, il peut être important de souligner votre demande de réduction mammaire bilatérale, car après radiothérapie, la réduction mammaire bilatérale sera beaucoup plus difficile, et risquée. Dans ces situations, le Dr DELAY peut participer au temps initial pour la réduction mammaire bilatérale, et le chirurgien cancérologue fera, en équipe, la tumorectomie et la recherche du ganglion sentinelle.

 

  • Chirurgie oncoplastique
    Lorsque la patiente a une hypertrophie mammaire bilatérale, ou lorsque le volume de la tumeur est important, spécialement si la tumeur est localisée au pôle inférieur du sein, l’exérèse à type de simple tumorectomie peut entrainer des séquelles morphologiques importantes avec une déformation secondaire importante du sein ++. Dans ces cas particuliers pour limiter cette séquelle à type de déformation, il est préférable d’envisager une chirurgie dite oncoplastique. Il s’agit d’une chirurgie du cancer du sein intégrant les techniques de mammoplastie. Le Docteur DELAY peut participer à cette prise en charge en réalisant la mammoplastie bilatérale en collaboration avec son collègue chirurgien sénologue, qui réalisera la tumorectomie et la recherche du ganglion sentinelle. C’est à vous de demander cette collaboration si vous souhaitez qu’elle soit mise en œuvre en collaboration avec le Dr DELAY.

 

  • Mastectomie et reconstruction immédiate
    Lorsque la lésion est étendue, ou multifocale, la mastectomie peut être la solution de choix pour guérir définitivement localement le cancer du sein. Très souvent, une reconstruction mammaire immédiate peut être indiquée (essentiellement chaque fois que l’on ne prévoit pas de radiothérapie pariétale post-opératoire ; et également dans les cas de récidives après traitement conservateur du cancer du sein -car la radiothérapie a déjà été délivrée lors du traitement initial et, en principe ne peut pas être délivrée 2 fois-). La reconstruction est dite immédiate, c’est-à-dire que le volume mammaire est restauré dans le même temps, et il restera dans un second temps à reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire et réaliser un lipomodelage du sein reconstruit et souvent une symétrisation du sein controlatéral.

Le Dr Emmanuel Delay réalise de nombreuses reconstructions immédiates. Si la patiente est adressée par un chirurgien sénologue de la clinique Charcot, cette mastectomie-reconstruction immédiate est réalisée en équipe : le chirurgien cancérologue réalisant la mastectomie, et le Dr DELAY la reconstruction immédiate. Si la patiente vient directement au Dr DELAY ou est adressée directement au Dr Delay par un confrère sénologue, et que le statut ganglionnaire est déjà précisé, par une précédente tumorectomie et exploration ganglionnaire, le Dr DELAY peut réaliser lui-même la mastectomie totalisatrice et la reconstruction immédiate dans le même temps. N’hésitez pas à prendre l’initiative pour solliciter une reconstruction immédiate par le Dr DELAY si tel est votre souhait (contacter son secrétariat pour organiser une consultation dans des délais rapides).

Comment bénéficier d’une reconstruction mammaire immédiate (RMI) ?


La reconstruction mammaire immédiate (RMI) a connu un développement important ces dernières années, et nous avons d’ailleurs participer à cet essor en proposant des solutions techniques innovantes permettant d’obtenir les résultats les plus sûrs et les meilleurs possibles, comme les reconstructions immédiates par lambeau de grand dorsal sans prothèse, ou la reconstruction mamelonnaire immédiate. La reconstruction immédiate peut être proposée dans de nombreuses indications, et apporte beaucoup aux patientes en réduisant l’impact négatif des séquelles de mastectomie, en augmentant la qualité du résultat des reconstructions, et en réduisant les coûts hospitaliers, et le nombre d’hospitalisation. Si vous souhaitez d’une reconstruction mammaire immédiate par le Dr Emmanuel DELAY, lisez attentivement ce texte.

 

 

Introduction

La Reconstruction Mammaire Immédiate (RMI) s’est beaucoup développée ces dernières années, et nous avons d’ailleurs participé à ce développement en proposant des solutions sécurisant ces reconstructions immédiates (cf. Chapitre : « Quels sont les avantages des reconstructions mammaires autologues ? »). Les reconstructions immédiates représentent actuellement 50 à 60 % des reconstructions mammaires réalisées en France. Le pourcentage est élevé chez les patientes jeunes et pour les patientes traitées dans des équipes spécialisées prenant en charge de nombreux cancers du sein. La reconstruction immédiate a plusieurs avantages : elle limite les séquelles psychologiques et émotionnelles liées aux mastectomies sans reconstruction ; les résultats esthétiques des reconstructions immédiates sont largement supérieurs à ceux obtenus avec une reconstruction mammaire différée ; et la reconstruction immédiate permet, par définition, la reconstruction dans le même temps et réduit d’au moins d’une intervention l’ensemble du traitement chirurgical.

 

Ces reconstructions immédiates ont cependant des indications précises, et elles ne doivent pas pénaliser les traitements complémentaires comme la radiothérapie et la chimiothérapie.

 

 

Sécurité des reconstructions mammaires immédiates

La sécurité carcinologique des reconstructions immédiates a été étudiée et ces reconstructions immédiates ne pénalisent pas le pronostic des patientes. Au contraire, un article (Agarwal et al, Breast J, 2012 ; 18 : 226-32) a même montré que la reconstruction immédiate réduisait de façon significative le risque de décès, comparée à un groupe de témoins ayant eu une mastectomie seule. Cela n’est pas étonnant, d’autant que l’accès aisé à la reconstruction immédiate est un marqueur de la qualité de la prise en charge du cancer du sein. Ces résultats ne nous surprennent pas, et correspondent à notre impression clinique. Les patientes, prises en charge en effet dans des équipes entrainées, ont une prise en charge de meilleure qualité, un traitement plus adapté, et une bonne surveillance. Par ailleurs, les patientes auxquelles on propose une reconstruction mammaire immédiate sont en général en bonne santé, et ont naturellement une meilleure chance de survie à long terme.

 

Le risque de récidives locales après mastectomies n’est pas augmenté par la reconstruction immédiate, sous réserve qu’on réalise la même qualité de mastectomie.

 

Habituellement, on réalise une mastectomie avec conservation de l’étui cutané. Ces interventions n’augmentent pas le risque de récidive locale par rapport aux mastectomies standards.  Il faut bien-sûr appliquer les règles de bon sens pour les cancers superficiels et les carcinomes galactophoriques in situ étendus en assurant des marges chirurgicales adéquates. La préservation de la plaque aréolo-mamelonnaire est indiquée pour les mastectomies prophylactiques ; elle peut être indiquée pour d’autres lésions situées très à distance de la plaque aréolo-mamelonnaire (plus de 2,5 cm de la plaque aréolo-mamelonnaire). Une biopsie rétro-mamelonnaire est réalisée dans le même temps de façon à s’assurer de l’absence d’invasion de la plaque aréolo-mamelonnaire. Les grosses lésions ou les lésions situées en région rétro-aréolaire ne sont bien-sûr pas de bonnes indications à la préservation de la plaque aréolo-mamelonnaire, ; de même que les seins très gros et très ptôsés, ne sont pas de très bons candidats à la conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire du fait du risque de nécrose de l’aréole conservée, dans ces situations à risques. Les candidates idéales de la préservation de la plaque aréolo-mamelonnaire sont des patientes ayant des volumes petits ou modérés avec une ptose minime.

 

 

Quelles sont les meilleures indications des reconstructions mammaires immédiates ?

Les meilleures indications des reconstructions mammaires immédiates sont les carcinomes in situ étendus ou multifocaux, les carcinomes invasifs ou micro-invasifs avec in situ périphérique nécessitant une mastectomie totalisatrice, une récidive ou une nouvelle localisation après traitement conservateur et, enfin, les mastectomies prophylactiques.

 

 

Quelles sont les contre-indications des reconstructions mammaires immédiates ?

Les contre-indications des reconstructions immédiates sont de plusieurs ordres :

  • Contre-indications carcinologiques : il s’agit des lésions de type cancer inflammatoire ou cancer très évolutif pour lesquels il faut attendre, en général, deux ans avant d’envisager une reconstruction. Ces lésions très évolutives doivent, dans tous les cas, bénéficier d’une radiothérapie, et sont à haut risque de récidive locale durant les deux premières années. Aussi, les solutions de reconstruction doivent être gardées en réserve pendant cette période.

 

  • Les risques sévères de nécrose cutanée du sein : il s’agit en général de l’association de plusieurs risques de nécrose comme les antécédents de radiothérapie, le tabagisme, le diabète et tous les autres troubles de la microcirculation.

 

  • Des contre-indications techniques : pour un opérateur très entrainé, il n’y a que très peu de contre-indications techniques; mais si l’équipe est peu expérimentée, que ce soit le chirurgien cancérologue ou le chirurgien plasticien, et si la reconstruction s’annonce difficile, cela peut constituer une contre-indication relative forte à l’intervention de reconstruction immédiate.

 

 

Je vais avoir de la radiothérapie thoracique, est-ce que je peux bénéficier d’une reconstruction immédiate?

La radiothérapie pariétale adjuvante est une contre-indication relative à la reconstruction immédiate. Cependant, si votre motivation est très forte et, en tenant compte des autres éléments du dossier, il est possible d’envisager cette reconstruction immédiate. La reconstruction par prothèse n’est alors pas une bonne solution car elle conduit le plus souvent à une coque péri-prothétique et à un résultat pauvre. Dans notre expérience, la meilleure solution est d’envisager une reconstruction autologue par lambeau de grand dorsal sans prothèse. Il faut juste savoir que les tissus seront un peu plus fibreux du fait de la radiothérapie, et qu’il faudra réaliser une séance supplémentaire de lipomodelage (par rapport au nombre de séances prévu dans un cas sans radiothérapie) pour obtenir le résultat escompté.

 

 

Je vais avoir de la chimiothérapie adjuvante, est-ce qu’il est possible d’envisager une reconstruction immédiate?

La chimiothérapie adjuvante n’est pas une contre-indication à la reconstruction mammaire immédiate. Habituellement, on réalise tumorectomie et traitement ganglionnaire (ganglion sentinelle ou curage en fonction du cas). La chimiothérapie est alors délivrée, et si une mastectomie totalisatrice est nécessaire, elle peut être réalisée à la fin de la chimiothérapie. Il faudra prendre soin de vérifier que les globules blancs et les plaquettes soient revenues à un taux satisfaisant avant de pratiquer l’intervention. Si bien qu’on attend habituellement 1 mois environ après la fin de la chimiothérapie pour envisager cette mastectomie totalisatrice.

 

 

J’ai bénéficié d’une tumorectomie avec recherche du ganglion sentinelle, et je souhaite bénéficier d’une reconstruction immédiate par le Dr Emmanuel DELAY, comment dois-je procéder?

Le fait d’avoir eu la tumorectomie et le contrôle ganglionnaire permet de connaitre le statut exact de la lésion. Une mastectomie totalisatrice, si elle est nécessaire, peut être réalisée par le Dr DELAY avec reconstruction immédiate dans le même temps. Le Dr Emmanuel DELAY peut alors réaliser mastectomie et reconstruction immédiate.

 

Dans d’autres cas, si le traitement primaire et la vérification ganglionnaire n’ont pas été réalisés, le Dr DELAY peut réaliser la reconstruction immédiate en collaboration avec un chirurgien sénologue, à la clinique Charcot (Dr Ouarda Kenouchi, Dr Aude Lunel Potencier, Dr Nicolas Carabin, Pr Daniel Raudrand : si vous souhaitez bénéficier de la reconstruction immédiate par le Dr Delay et que vous rencontré un de ces chirurgiens avant d’avoir rencontré le Dr Delay, vous devez clairement leur préciser votre souhait de bénéficier de la RMI par le Dr Delay afin que l’intervention combinée soit organisée avec le Dr Delay) contacter notre secrétariat qui vous donnera la conduite à tenir.

 

Globalement, le Dr DELAY travaille en collaboration avec la plupart des équipes de cancérologie du sein de la région Auvergne-Rhône-Alpes, et d’autres régions de façon plus ponctuelle. Si vous pensez pouvoir bénéficier d’une reconstruction immédiate, et vous souhaitez être opérée par le Dr DELAY, vous pouvez demander à votre chirurgien cancérologue de vous adresser au Dr DELAY pour cette prise en charge complémentaire qui s’intègre dans le cadre d’un projet multidisciplinaire, en accord avec l’équipe qui vous a prise en charge initialement, si vous souhaitez ultérieurement être suivie par cette équipe (cela se fait en bonne intelligence, dans le souci de vous donner les meilleurs soins possibles). Dans le cas où vous souhaiteriez être suivie sur Lyon à la Clinique Charcot, vous pourrez rencontrer un chirurgien cancérologue du sein (Cf paragraphe précédent) pour cette prise en charge carcinologique en collaboration avec le Dr Delay.

 

Vous pouvez, dans tous les cas, soumettre votre dossier au Dr DELAY: contacter le secrétariat puis adresser les éléments par mail ou courrier avec :  le résultat de la biopsie, l’avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), si vous êtes passée devant une RCP, et de façon plus générale, l’ensemble des éléments de votre dossier. Il faut joindre à votre envoi, une photo face et une photo trois quart, de façon à évaluer la forme et le volume du sein, qui sont également des éléments à prendre en compte dans l’indication thérapeutique de reconstruction mammaire immédiate. Sur ce dossier, le Dr Emmanuel DELAY pourra confirmer la pertinence ou non de l’indication de reconstruction mammaire immédiate, et alors vous proposer un rendez-vous proche afin d’envisager cette intervention dans le délai imparti, si cela est possible.

 

 

Quelles sont les techniques de reconstructions immédiates ?

Les techniques de reconstructions immédiates sont les mêmes que les techniques générales de reconstructions. Globalement, en reconstruction unilatérale, la reconstruction par lambeau est une meilleure solution car, d’une part, elle donnera un meilleur résultat en terme de symétrie et d’autre part, en cas de radiothérapie postopératoire non prévue initialement, cette reconstruction autologue par lambeau de grand dorsal sans prothèse tolèrerait beaucoup mieux la radiothérapie éventuelle.

Par contre, dans le cas d’une mastectomie bilatérale, le choix d’une reconstruction bilatérale par prothèses est souvent le meilleur choix, sauf si une radiothérapie complémentaire est indiquée au niveau du sein ; dans ces cas, il faut prévoir un lambeau d’un côté, puis un lambeau de l’autre côté 2 mois plus tard.

 

 

Est-il possible d’envisager la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire dans le même temps que la reconstruction immédiate ?

Dans le cas des mastectomies avec conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire, la plaque aréolo-mamelonnaire est conservée, il n’y a donc pas besoin de la reconstruire.

 

Dans le cas des mastectomies avec conservation de l’étui cutané et reconstruction immédiate par lambeau dorsal, il est tout à fait possible et souhaitable de reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire (ou au moins de préparer la reconstruction finale future). Nous avons publié cette technique dans Plastic and Reconstructive Surgery J. en 2006 (Cf articles en langue anglaise dans « Travaux scientifiques ») . Ceci est possible dans le cadre des reconstructions immédiates par lambeau de grand dorsal sans prothèse. Le fait de reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire avec le mamelon montre une meilleure intégration du sein avec une évaluation des patientes et des chirurgiens très favorables (84% de patientes très satisfaites, 13% de patientes satisfaites et 3% de patientes peu satisfaites).

 

 

Qui doit réaliser la reconstruction mammaire immédiate ?

La reconstruction mammaire immédiate doit être, si possible, réalisée par des chirurgiens plasticiens très expérimentés dans ce domaine car l’attente des patientes est majeure (elles partent d’un sein normal, et il faut faire en sorte de donner le meilleur résultat possible, afin d’atténuer la notion de perte – perte entre le sein originel et le sein reconstruit obtenu-) et la courbe d’apprentissage longue. Les patientes sont souvent prises en charge dans un « circuit » avec un projet thérapeutique mis en place par le chirurgien qui les a reçues pour la prise en charge initiale de leur lésion mammaire (filière ou établissement dans lesquels la patiente est adressée par son médecin traitant ou son gynécologue). Le chirurgien peut vous proposer de réaliser la reconstruction immédiate lui-même. Si vous souhaitez faire réaliser la reconstruction par le Dr Delay, c’est bien à vous de le demander de façon claire et explicite, et à vous de faire en sorte d’organiser votre prise en charge dans le sens que vous souhaitez. Cependant, il faut bien savoir qu’en secteur privé, la prise en charge par l’assurance maladie se fait sur l’intervention, et sur les honoraires au tarif sécurité sociale.

 

L’assurance maladie ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires des chirurgiens et de l’anesthésiste. Votre mutuelle peut prendre en charge une partie seulement des dépassements d’honoraires, et vous- même vous devrez payer le reste à charge des honoraires. Suivant le cas, il faut prévoir 2 à 3 interventions (c’est à dire 1 ou 2 interventions complémentaires après la reconstruction immédiate, pour obtenir le résultat escompté) : pour chaque intervention vous recevrez un devis précisant ce qui est remboursé par l’assurance maladie, et la partie qui est à votre charge (et pour laquelle vous demanderez la participation de votre mutuelle).

 

Si la reconstruction immédiate n’a pas pu être réalisée par un chirurgien expérimenté, il est toujours possible de consulter secondairement un chirurgien plasticien expérimenté pour améliorer le résultat. Les choses sont souvent un peu plus difficiles pour obtenir le meilleur résultat possible, mais cela est tout-à-fait envisageable dans de bonnes conditions, sous réserve que l’on arrive pas trop tard, c’est à dire que « l’on ne grille pas » les possibilités thérapeutiques comme les zones de prélèvement graisseux, ou les lambeaux (Cf chapitre « Rattrapage et améliorations des résultats insuffisants d’une reconstruction du sein » dans site Chirurgie-esthetique-du-sein.fr), ce qui serait très frustrant.

 

 

Conclusions

La reconstruction mammaire immédiate a connu un développement important ces dernières années, et nous avons d’ailleurs activement participé à cet essor en proposant des avancées thérapeutiques, comme la reconstruction immédiate par lambeau de grand dorsal sans prothèse, la reconstruction mamelonnaire immédiate, ou le lipomodelage lors du temps primaire de reconstruction immédiate.

 

La reconstruction mammaire immédiate peut être proposée dans de nombreuses indications et a de nombreux avantages, en limitant l’agression physique et psychologique de la mastectomie. Les résultats esthétiques sont par ailleurs meilleurs que dans les reconstructions différées, et l’insertion familiale et socio-professionnelle est également meilleure. Si bien qu’il faut encourager la pratique des reconstructions immédiates de grande qualité, pratiquées si possible par des chirurgiens expérimentés, car l’attente des patientes est élevée, et la courbe d’apprentissage de ces techniques est longue.  Il faut savoir cependant que la satisfaction des patientes doit être évaluée au bout de 6 mois à 1 an, car au début, du fait des contraintes post-opératoires et du travail de deuil inconscient du sein symbolique, les patientes peuvent n’être qu’incomplètement satisfaites. Durant cette période post-opératoire, les patientes ont besoin de soutien et de renforcement narcissique de la part de l’équipe, et surtout de la part d’un conjoint aimant et bienveillant, s’il est présent et s’il peut assurer cet étayage bienveillant.

Quels sont les avantages des reconstructions mammaires autologues ?


Les reconstructions mammaires autologues se sont beaucoup développées ces dernières années car les avantages sont majeurs. Le premier avantage est de permettre une reconstruction mammaire dans toutes les situations, notamment en présence de contre-indications à une reconstruction par prothèse. Les autres avantages sont de fournir un sein naturel, souple et chaud, et qui retrouve une sensibilité à long terme. Elles permettent de restaurer la forme du sein, notamment le décolleté et la région axillaire antérieure. L’évolution des seins reconstruits est d’autre part stable dans le temps, et il n’y a que peu de reprises secondaires du fait de l’évolution naturelle du sein reconstruit, sous réserve que la patiente ait un poids stable. La réalisation de ces techniques sophistiquées estpar contre, techniquement délicate. Ces techniques ne devraient être réalisées, idéalement, que par des chirurgiens plasticiens ayant une grande expérience, car la courbe d’apprentissage est longue.

 

 

Introduction

Les reconstructions mammaires autologues ont connu un développement important au cours de ces vingt dernières années, et nous avons pris une part active au développement de ces techniques (TRAM, Aesthetic TRAM, Lambeau de grand dorsal autologue, lipomodelage, lambeau pectoro-mammaire, et l’avancée la plus récente le lambeau dorsal à cicatrice courte) car les avantages pour les patientes sont nombreux et majeurs.  Le premier avantage est de pouvoir offrir une reconstruction dans tous les cas de reconstruction mammaire, y compris dans les cas difficiles pour lesquels les prothèses sont contre-indiquées, du fait de tissus tissus locaux thoraciques sont trop abimés, notamment par la radiothérapie. Les autres avantages sont le caractère naturel de la reconstruction tel que nous le verrons plus loin.

 

 

Inconvénients et contre-indications des prothèses

La reconstruction par prothèse donne souvent un sein de forme ronde, d’aspect peu naturel, avec un sillon sous-mammaire qui peut être insuffisamment marqué. Lorsqu’on doit reconstruire un seul sein, il n’est pas possible, dans la majorité des cas, de reconstruire un sein ayant l’apparence exacte du sein controlatéral non opéré : le sein reconstruit parait plus fixe, « plus figé », et bouge peu lors des changements de position (position couchée ou penchée en avant). La reconstruction unilatérale par prothèse trouve donc rapidement se limites. Par contre, les reconstructions bilatérales par prothèses, surtout dans les cas favorables où il n’y a pas eu de radiothérapie, comme les reconstructions mammaires immédiates dans le cadre des mastectomies bilatérales prophylactiques, sont de bonnes indications. Elles peuvent donner alors une bonne symétrie mammaire et de très bons résultats. Les contre-indications à une reconstruction par prothèse sont les tissus locaux très défavorables. Lorsque les tissus locaux sont de faible épaisseur, le risque important est la formation d’une coque péri-prothétique (qui peut survenir dans 10 à 20 % des cas en l’absence de radiothérapie ; et dans 20 à 40% en cas de radiothérapie pariétale), coque qui pénalise la reconstruction. Cette coque entraine en effet un durcissement du sein et parfois une déformation du sein, donnant un sein peu naturel. Ces coques péri-prothétiques, surtout lorsqu’elles sont récidivantes après plusieurs changements de prothèse, sont très décevantes, pour la patiente et pour le chirurgien. Lorsque les tissus sont fins ou très marqués par la radiothérapie, la reconstruction mammaire par prothèse est donc contre –indiquée car, au mieux elle donnerait un résultat mauvais, et au pire, elle conduirait à une exposition de la prothèse (conduisant à sa dépose) qui serait une complication très désagréable pour la patiente et pour le chirurgien.

 

 

Avantages des reconstructions mammaires autologues

Les avantages des reconstructions mammaires autologues sont nombreux et très intéressants. Ces reconstructions mammaires autologues, lorsqu’on les maitrise, permettent d’obtenir des résultats inégalés en terme de qualité des reconstructions mammaires. Ces avantages sont nombreux et sont représentés par :

  • Permettre une reconstruction mammaire de qualité, même en terrain très difficile, marqué par la radiothérapie, ou par l’absence du muscle grand pectoral.

 

  • Permettre une reconstruction d’aspect naturel, avec des seins souples et chauds, qui maintiennent leurs caractéristiques dans le temps. En plus de la consistance naturelle du sein reconstruit, une forme adaptée du sein reconstruit peut être obtenue de façon à se rapprocher au mieux du sein controlatéral.

 

  • Permettre de restaurer le décolleté qui est la partie la plus importante du sein, notamment dans la vie sociale et nous appelons d’ailleurs cette zone « le sein social», car c’est le sein que l’on montre dans la vie en société, que ce soit au travail ou avec ses amis. Restaurer avec qualité ce « sein social » permet à la patiente de retrouver rapidement une confiance en elle. Les reconstructions mammaires autologues permettent également de reconstruire le pilier axillaire antérieur pour donner une forme satisfaisante au sein.

 

  • Permettre d’obtenir un sein de jolie formemême si la base mammaire du sein controlatéral est large. Il en en effet possible d’étaler le lambeau à la demande, et ceci est particulièrement intéressant, chez les patientes jeunes ayant un petit sein à base large. On réalise véritablement une reconstruction sur mesure, et le talent propre du chirurgien peut ici s’exprimer complètement.

 

  • Permettre de restaurer la projection du sein et l’aspect en cône du sein, dans le cadre des reconstructions immédiates. Dans ces cas-là, la reconstruction du disque aréolaire, grâce à l’apport cutané de la reconstruction autologue, permet de refaire le sein près de sa forme native, avec l’aspect de cône (en reconstruction différée, le sein peut paraitre légèrement plus plat, ce qui est peu visible de face pour un observateur, mais très visible par la patiente, lorsqu’elle regarde ses deux seins en même temps du haut, de façon comparative).

 

  • Autoriser une reconstruction de qualité avec des résultats stables dans le temps, voire une amélioration progressive du résultat.

 

  • Meilleure intégration du sein dans le schéma corporel, surtout si la patiente réalise avec beaucoup de finesse la rééducation sensitive mammaire (« La femme doit véritablement faire sien son sein ». Anagramme révélateur de ce point important).

 

  • Eviter ou limiter les interventions secondaires, fréquentes dans le temps avec les reconstructions par prothèses (capsulectomies, changements de prothèse, symétrisations itératives).

 

  • Enfin, les sites de prélèvement graisseux peuvent être améliorés, notamment lorsqu’on réalise un lipomodelage qui est pour nous systématique dans le cadre des reconstructions autologues. L’amélioration des zones graisseuses est un avantage spécifique du prélèvement graisseux avec l’amélioration potentielle des stéatoméries (zones graisseuses de stockage, d’origine génétique, et que la patiente a du mal à perdre), qui vont servir de site donneur aux transferts graisseux.

 

 

Conclusions

Les reconstructions mammaires autologues représentent un de grands progrès de ces vingt dernières années en Chirurgie Plastique reconstructrice du sein. Le caractère naturel, souple et sensible du sein, permet de mieux intégrer le sein dans le schéma corporel, et finalement d’offrir une plus grande satisfaction à long terme. Ces reconstructions mammaires autologues sont, par contre, techniquement plus délicates et ne devraient être réalisées que par des chirurgiens plasticiens ayant une grande expérience dans ces techniques, car la courbe d’apprentissage est longue, et plus marquée qu’avec les reconstructions par prothèse. Il est dommage et frustrant de voir des cas secondaires pour lesquels les possibilités thérapeutiques ont été utilisées (« les cartouches ont été tirées ! ») sans que l’on ait obtenu le résultat que l’on devait potentiellement obtenir avec une reconstruction autologue. Le choix de la technique, la réalisation impeccable de l’intervention, la qualité du suivi et de l’accompagnement relèvent du chirurgien.

 

Le choix du chirurgien relève de la patiente. Il m’apparait toujours surprenant de voir que certaines patientes ne se renseignent pas pour un sujet aussi essentiel (multiplier les sources d’information. Cf recommandations dans chapitre « Comment choisir un très bon chirurgien plasticien ? »), et acceptent une intervention par un chirurgien non qualifié, ou peu expérimenté, juste parce qu’elles n’ont pas pris le temps et/ou la peine de se renseigner avec précision. D’autres choisissent un chirurgien pour des raisons financières de moindre coût, plutôt que de faire un effort financier pour ce domaine essentiel pour leur avenir ; ou d’essayer simplement de trouver une mutuelle prenant en charges les dépassements d’honoraires, comme cela devrait être le cas, au moins en partie (alors que la famille n’a pas de problème financier particulier, voire vit confortablement ; sachant bien-sûr que, pour les personnes en difficulté financière, des offres hospitalières de qualité sont disponibles, au moins dans les grandes villes universitaires françaises).

Traitement des séquelles après cancer du sein


A distance du traitement initial, le chirurgien plasticien est souvent sollicité pour traiter les séquelles du traitement. Il s’agit d’ailleurs de son rôle traditionnel, qui s’est maintenant élargi à la prise en charge initiale des cancers du sein, lorsqu’il a la chance d’avoir bénéficier d’une bonne formation en onco-plastie et en cancérologie (idéalement validée par un DESC -Diplôme Etudes Spécialisées Complémentaires- en Cancérologie.

 

  • Séquelles de traitement conservateur

Un chirurgien formé aux techniques de chirurgie oncoplastique aura tout fait pour minimiser les séquelles du traitement initial, mais peuvent survenir des déformations plus ou moins limitées et une asymétrie (Cf ce chapitre). Le chirurgien plasticien impliqué en oncologie sera à même de proposer une prise en charge de ces séquelles. Le lipomodelage des séquelles du traitement conservateur, que nous avons mis au point au début au début des années 2000 (en 2002 pour cette indication très particulière), a pris une place considérable dans le traitement de ces séquelles, et nous avons acquis une grande expérience dans ce domaine, reconnue à l’international (chapitres de référence dans les traités internationaux -Cf travaux scientifiques « livres et chapitres de livres »-). N’hésitez pas à solliciter le Dr DELAY pour la prise en charge de ces séquelles, et venez en consultation avec un courrier comportant le résultat anatomopathologique complet (analyse de la tumeur).

 

  • Séquelles après mastectomie

La mastectomie, qui consiste en l’ablation de la totalité du sein, est un peu moins pratiquée actuellement du fait des possibilités de la chirurgie conservatrice. Cependant, elle reste encore souvent nécessaire, en cas de lésion étendue ou multifocale, ou en cas de récidive après traitement conservateur. Si la mastectomie a été réalisée de façon simple sans reconstruction immédiate, la reconstruction différée est, le plus souvent, possible. En fonction de l’état cutané, le chirurgien plasticien pourra décider du délai nécessaire avant la reconstruction mammaire différée. Seule une consultation permet de voir l’état cutané et de définir la meilleure solution de reconstruction pour la patiente (cf ce chapitre). Vous pouvez prendre rendez-vous avec le Dr DELAY plusieurs mois après la mastectomie pour envisager cette reconstruction mammaire différée. Un courrier comportant le résultat anatomopathologique (analyse de la tumeur) et la date de la fin de la radiothérapie sont très appréciés par le Dr DELAY afin de planifier au mieux votre intervention. Une consultation est toujours très utile et éclairante, et ne ne vous engage pas. Alors n’hésitez pas à consulter et à bénéficier ainsi d’une information complète, vous permettant de vraiment réfléchir à votre désir de reconstruction.

 

  • Séquelles après reconstruction mammaire

La chirurgie de reconstruction du sein (reconstruction mammaire différée, et reconstruction mammaire immédiate) s’est vulgarisée, et maintenant de nombreux opérateurs la pratiquent avec plus ou moins d’expérience, et plus ou moins de bonheur et de réussite. Elle reste une chirurgie très difficile, dont le succès final est fortement lié à l’expérience réelle du chirurgien. Dans certains cas, même en des mains expertes, il peut survenir une complication. Le Dr DELAY a acquis une expérience importante dans ces cas de reprise secondaire (Cf ce chapitre), et il peut apporter son expertise dans ces cas difficiles de résultats insuffisants, ou de reconstructions ayant conduit à un échec, ou à un résultat décevant. Il faut alors consulter le Dr DELAY avec l’ensemble du dossier: compte rendu anatomopathologique, les différents compte rendus opératoires, et si possible une lettre du confrère ayant réalisé les gestes précédents, afin qu’à la complexité technique de la situation ne se rajoute pas une complexité relationnelle.

Grand Hôtel Dieu: Renaissance d’un lieu médical historique


Le Grand Hôtel Dieu a été ouvert le 27 avril 2018 aux Lyonnais. Il s’agissait d’un moment exceptionnel d’émotion. En effet, après quatre ans de travaux majeurs, l’un des sites historiques emblématiques de la ville a été ouvert avec de nouvelles fonctions, mais tout en gardant son esprit, et sa beauté séculaire.

 

Le Grand Hôtel Dieu se veut ainsi un nouveau lieu de vie et d’échanges dans la vie Lyonnaise et a complétement réussi sa métamorphose, mélangeant avec raffinement et subtilité, modernité et lieu historique. Les adjectifs exprimés par les visiteurs ont été : majestueux, grandiose, raffiné, luxueux, éblouissant. Cette métamorphose semble juste formidable et permet de redonner une nouvelle vie au Centre-Ville, et permet de redonner à ce lieu son esprit initial de lieu de circulation, avec un bâtiment traversant et ouvert sur le Centre-Ville. Ce caractère traversant et ouvert sur la Vie est un juste retour aux sources. En effet, autrefois, l’hôpital était un lieu ouvert, lieu d’accueil, d’accompagnement et d’hospitalité aux Lyonnais qui étaient dans la difficulté. Il va redevenir ce lieu d’ouverture et d’hospitalité pour les Lyonnais, mais aussi les touristes, et tous ceux du monde entier qui viendront le visiter. La restauration est juste exemplaire, et très belle, et constitue un bel exemple d’architecture sociale et de restauration d’un monument historique. Chacun pourra venir flâner dans ce lieu historique, boire un verre, se reposer dans les jardins et ce lieu médical historique va donc connaitre une nouvelle jeunesse. Il sera un lieu de fréquentation et pourra être réapproprié par chacun et participera la restauration de la mémoire collective des lyonnais. Cet ancien hôpital a en effet plus de 800 ans de vie et, en rendant hommage à ce lieu historique, il est ainsi possible de rendre hommage aux nombreux patients qui ont été pris en charge dans cet hôpital, aux grandes avancées médicales qui ont été faites dans cet hôpital (première radiologie médicale, première greffe rénale….), aux médecins prestigieux qui y ont exercé, aux soignants, sœurs, infirmières et tous ceux qui se sont dévoués pour les autres, notamment les plus pauvres, à l’époque où il existait peu de moyens thérapeutiques.

 

Pour nous, il s’agit également d’une grande émotion, car nous avons été externe dans cet hôpital, dans le service du Professeur Buffard, puis interne en chirurgie dans le service du Professeur Philippe Bérard, service qui avait pris la suite des grands noms de la chirurgie lyonnaise, qui ont fait partie des pionniers de la chirurgie moderne. Nous sommes heureux d’avoir aujourd’hui notre cabinet à moins de 50 mètres de ce lieu d’exception. Nos patients et nous-même pourrons aller facilement dans ce lieu d’ouverture et d’hospitalité, qui représente la plus grande reconversion d’un site classé monument historique jamais réalisée.

 

Cette réussite constitue une preuve éclatante du dynamisme et de l’hospitalité lyonnaise.

Imagerie du sein après lipomodelage


Le lipomodelage du sein, ou lipofilling du sein, est une technique qui consiste à transférer de la graisse d’une zone où elle est en excès vers le sein. Nous avons mis au point cette technique en 1998, tout d’abord en reconstruction mammaire, puis nous l’avons appliquée dans un grand nombre de situations de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique du sein.

 

Le radiologue a une place centrale pour la sécurité oncologique de cette intervention, avant et après lipomodelage du sein, surtout après sein conservé avec des séquelles. L’imagerie préopératoire est à adapter au contexte de la patiente, et est indispensable. Elle doit clairement conclure à la possibilité ou non de la réalisation de l’intervention. De même, le suivi après lipomodelage doit clairement définir les aspects normaux correspondant à des zones de cytostéatonécrose, et la conclusion de l’imagerie doit être claire et sans équivoque. En présence d’une lésion suspecte, une microbiopsie permettra d’éliminer une éventuelle néoplasie sous-jacente.

 

Introduction
La technique du lipomodelage du sein, appelé également lipofilling du sein, consiste à prélever de la graisse au niveau d’une zone en excès et à transférer au niveau du sein pour réaliser une réparation, ou une amélioration esthétique du sein. Nous avons développé cette technique, au début comme complément de la technique de reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal autologue ; puis nous l’avons progressivement appliquée aux différentes situations de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique du sein. La technique du lipomodelage du sein a actuellement pris une place centrale en reconstruction et en réparation du sein, et a permis d’améliorer la façon considérable la qualité des résultats. Pour ceux qui commencent cette technique, ou qui sont peu familiarisés avec cette technique, une source d’inquiétude est l’imagerie du sein après lipomodelage. C’est pourquoi nous avons consacré plusieurs travaux scientifiques et articles à ce sujet. Le dernier vient de paraître dans la revue « Imagerie de la femme » et fait le point sur les images à connaitre par le radiologue, à la suite d’un lipomodelage du sein.

 

Avantages du lipomodelage du sein
Le lipomodelage du sein a maintenant pris une place centrale en chirurgie plastique et reconstructrice du sein, car il y a de nombreux avantages. Parmi ces avantages, on peut retenir :
Tissus autologues?Le tissu graisseux étant un tissu autologue, il n’y a pas de phénomène immunologique de rejet. Les tissus autologues permettent d’éviter le recours à une prothèse avec ses risques ou inconvénients et, lorsque le lipomodelage est utilisé en complément d’une prothèse, il améliore la tolérance de la prothèse et réduit les risques de coque.

 

Peu de contre-indications

Il n’y a pas de contre-indications à proprement parlé, et seulement une limite de la technique en cas de patientes minces ou très minces qui n’auraient alors pas suffisamment de zones graisseuses à prélever pour aboutir à un résultat satisfaisant. Avec l’expérience, on parvient facilement à évaluer la quantité de graisse disponible, lors d’une consultation préopératoire.

 

Méthode reproductible?

La méthode de prélèvement et de transfert de graisse est maintenant bien standardisée et est maintenant bien reproductible. Après une courbe d’apprentissage d’au moins 50 cas, le chirurgien peut réaliser de façon sûre et précise ces interventions.

 

Peu de contraintes postopératoires?

Cette intervention est bien admise par les patientes et entrainent peu de contraintes postopératoires (essentiellement des grosses ecchymoses et des douleurs localisées) ; si bien que l’éventuelle répétition des séances est bien accepté par les patientes en reconstruction mammaire.

 

Peu de complications

Les vraies complications de cette technique sont rares ou exceptionnelles lorsque l’opérateur est entrainé. Les cas d’infection ont été très rares (13 cas sur 3000 interventions soit 0,43%).

 

Résultat naturel?

Lorsque l’intervention se passe bien et que les suites opératoires se déroulent normalement, la consistante au toucher et la chaleur du sein reconstruit sont les mêmes que celles du sein controlatéral et le caractère naturel de la reconstruction est très appréciable. De même, en chirurgie esthétique, une augmentation par lipomodelage est imperceptible. Le sein est souple et naturel et bien intégré par la patiente.

 

Amélioration de la trophicité cutanée

Du fait de l’apport des tissus graisseux, nous avons remarqué une amélioration de la trophicité cutanée avec amélioration de la souplesse, de la couleur et de l’élasticité de la peau. Ceci est particulièrement intéressant dans le cas des tissus irradiés et fibreux.

 


 

Inconvénients du lipomodelage du sein

 

Douleurs postopératoires?

La douleur est peu importante au niveau du sein. Elle est par contre plus importante au niveau des sites de prélèvement, notamment l’abdomen et les cuisses. Cependant, depuis que nous infiltrons les zones de prélèvement avec de la Ropivacaïne, qui est un anesthésique local d’action prolongée, les suites opératoires ont été bien améliorées. Les antalgiques de classe I suffisent généralement à passer la période postopératoire.

 

Technique opérateur – Dépendante

Cette technique a une courbe d’apprentissage pour obtenir de bons résultats. En début d’expérience, le chirurgien peut avoir des résultats insuffisants et peut surtout avoir trop de cas de cytostéatonécrose. Après 50 à 100 interventions réalisées par le même opérateur, le taux de cytostéatonécrose diminue de façon notable et revient dans des limites tout à fait acceptables.

 

Œdèmes et ecchymoses?

Ces phénomènes sont fréquents au niveau du site donneur et au niveau du site receveur. Ils sont dus aux traumatismes générés par la création des tunnels de prélèvement et de réinjections. Les ecchymoses persistent environ 3 semaines et l’œdème est résorbé dans sa plus grande partie dans les 3 mois postopératoire. Le résultat final peut être apprécié avec une bonne précision à environ 3 mois.

 

Bilan d’imagerie
Le bilan d’imagerie du sein est indispensable avant un lipomodelage du sein. Ce bilan d’imagerie dépend de l’âge de la patiente. Avant 30 ans, seule une échographie est nécessaire, en plus de l’examen clinique; entre 30 et 40 ans, il faut réaliser une mammographie avec une incidence oblique par sein et une échographie; à partir de 40 ans, il faut réaliser une mammographie classique avec une échographie. Pour les séquelles de traitement conservateur, un délai de deux ans est recommandé avant de réaliser le lipomodelage. Le bilan d’imagerie doit être récent par rapport à la date d’intervention prévue et comporte, en plus de la mammographie et de l’échographie, une IRM.

 

Un bilan d’imagerie doit être systématiquement réalisé 1 an après la chirurgie. Il comporte les mêmes examens. Après traitement conservateur, le bilan à 1 an comprend mammographie et échographie, sans IRM systématique. Le bilan à 1 an a pour but de faire le point sur d’éventuelles images induites par la chirurgie, de la caractériser, et d’obtenir une imagerie de référence pour le suivi ultérieur de la femme. Ce bilan nécessité une bonne connaissance des lésions produites par la chirurgie, afin de ne pas alarmer inutilement la patiente, mais ne pas passer non plus à côté d’un cancer concomitant.

 

Images à connaître par nos radiologues
Si les complications postopératoires immédiates sont rares, voire exceptionnelles, comme cela a été précisé plus haut, il faut cependant connaître le risque de mastite infectieuse après lipomodelage. Devant une suspicion de mastite, l’échographie est le premier examen à pratiquer. L’imagerie peut être difficile du fait de l’œdème postopératoire et de l’échogénécité de la graisse transplantée. Elle doit rechercher un abcès collecté. L’abcès apparait alors plus échogène que dans d’autres contextes, car il correspond à un kyste de cytostéatonécrose surinfecté. Si cette aspect kystique est en regard d’un érythème cutané, une ponction échoguidée peut être réalisée et permet de faire le diagnostic, permet d’évacuer l’abcès, et permet un prélèvement bactériologique pour mettre en place une antibiothérapie adaptée.

 

A distance de l’intervention, les images mammographiques montrent majoritairement des calcifications correspondant à de petits foyers calcifiés de cytostéatonécrose. Ces calcifications sont habituellement d’allure bénigne, ronde, régulière, parfois au centre clair, et ne posent pas de problème diagnostique concernant leur bénignité. Il peut exister également des aspects dits  en « bulles de savon», correspondant à de petits kystes huileux dont la paroi se calcifie. Sur le plan échographique, ces kystes huileux peuvent apparaitre transsonique initialement, mais comportent souvent une composante échogène dite en « grelots», bien caractéristique de ces lésions.

 

Dans la grande majorité, les conséquences du lipomodelage du sein se résument à ces lésions calciques et kystiques de cytostéatonécrose, qui ne posent pas de problème diagnostique quand on les connait bien. Il peut cependant apparaitre d’autres lésions plus suspectes dans leur allure comme un radio macrophagique qui correspond à une nécrose inflammatoire de la graisse et qui se traduit cliniquement par une masse suspecte, mal limitée, d’allure infiltrante. A la mammographie, l’aspect est souvent celui d’une masse ; tandis qu’à l’échographie il s’agit d’une zone échogène, plus ou moins atténuante, avec parfois un centre liquidien. Bien que l’aspect soit évocateur avec l’expérience du radiologue, seule la microbiopsie permet d’infirmer ou de confirmer le diagnostic. Il faut retenir que toute lésion ne correspondant pas à un aspect typique de bénignité pour le radiologue expérimenté, doit faire l’objet d’une microbiopsie pour affirmer sa bénignité, surtout dans un contexte carcinologique comme les séquelles de traitement conservateur.

 

Conclusion
Les interventions de lipomodelage ou lipofilling du sein, représentent l’un des grands progrès de ces 20 dernières années en chirurgie plastique et reconstructrice du sein. Le lipomodelage du sein permet d’obtenir des résultats d’une grande qualité en reconstruction du sein, dans les traitements des séquelles de traitement conservateur du cancer du sein, dans les malformations du sein et également en chirurgie esthétique du sein.

 

L’imagerie du sein avant lipomodelage est indispensable et constitue le filet de sécurité du chirurgien pour éviter toute coïncidence avec un éventuel cancer du sein. L’imagerie préopératoire doit être adaptée au contexte de la patiente, et elle est indispensable. Elle doit clairement conclure à la possibilité ou non de la réalisation de la chirurgie. Le suivi après lipomodelage est habituellement simple et se résume à la découverte de lésions spécifiques de cytostéatonécrose, sous la forme de calcifications et de kystes huileux, dont l’imagerie est sans équivoque pour un radiologue expérimenté. En cas de doute, le radiologue réalisera une microbiopsie afin d’affirmer la bénignité de la lésion.

 

Références

Delay E, Tourasse C.

Reconstruction mammaire et lipomodelage : information, technique, précautions, images à connaitre.?Imagerie de la Femme 2018;28:152-63.

Prévention du vieillissement facial


La prévention et la gestion du vieillissement facial sont regroupées actuellement sous le terme de « Anti-Aging Medicine», terme générique qui en regroupe les différentes modalités. Parmi ces moyens, les mesures préventives du vieillissement facial sont fondamentales, et ne doivent en aucun cas être négligées. De bonnes habitudes doivent être prises dès le plus jeune âge car le vieillissement facial commence à apparaitre dès l’âge de 20 ans ; il est important de prendre précocement de bonnes habitudes, afin de garder le plus longtemps possible, un aspect jeune et naturel du visage.

 

La peau du visage doit être entretenue et protégée avec le plus grand soin pour lui maintenir son teint et sa texture la plus attrayante possible. Il est impératif de ne pas fumer, car le tabagisme est le facteur de vieillissement le plus puissant qu’on connaisse (pour mémoire, une étude réalisée sur de vraies jumelles montre, à l’âge de 50 ans, une différence d’âge d’environ 10 ans). De la même façon, il faut éviter de traumatiser la peau par une exposition solaire importante, notamment aux heures dangereuses de la journée, entre 12 h et 16 h, heures pendant lesquelles le soleil est le plus fort, et l’agression des rayons ultraviolets sur la peau la plus importante. En cas d’exposition solaire inévitable, il faut se protéger la peau par une crème protectrice des ultraviolets.

 

La peau doit être nourrie par l’application régulière de pommade hydratante. Il faut éviter les nettoyages de peau trop fréquents, qui agressent le visage inutilement. Le mieux est d’appliquer une crème hydratante adaptée à son grain de peau et de réaliser des massages manuels doux.

 

Il est important également d’avoir une alimentation saine et équilibrée, pauvre en viande rouge et privilégiant les viandes blanches, le poisson, et surtout les fruits et légumes. Il est important de maintenir un poids stable, c’est-à-dire d’éviter de prendre du poids car l’amaigrissement entrainera un vieillissement important et prématuré de la peau du visage. De même, la consommation d’alcool doit être évitée car elle peut participer à l’altération cutanée. On veillera à une bonne hydratation corporelle en buvant au moins 1,5 litres d’eau par jour et cela tout au long de la journée. Les bénéfice d’une hydratation générale de l’organisme se ressentent singulièrement sur la peau (en plus des autres effets positifs comme la prévention des infections urinaires).

 

La pratique d’une activité sportive régulière est également importante. Elle participe à l’entretien de l’organisme, et à un bon état de santé global. Par contre, nous ne recommandons pas les sports intensifs et trop prolongés, type marathon, semi-marathon, ou autre effort trop important, qui masculinisent la silhouette et abîment les traits du visage. Il faut privilégier les sports d’eau, comme la natation, et les sports d’entretien, qui donnent une jolie silhouette et entretiennent un bon état de santé.

 

Enfin, il est important de bien dormir pour avoir un visage reposé. Bien dormir, c’est respecté son rythme de sommeil, et se donner suffisamment de quantité de sommeil en fonction de ses besoins individuels. Chacun a pu remarquer, dans son entourage, que le manque de sommeil renforçait le vieillissement, et favorisait le vieillissement cutané.

Gestion du vieillissement facial


De 20 à 30 ans

A cet âge, seules les mesures préventives sont à mettre en œuvre avec une alimentation saine et équilibrée, une pratique de sports régulière, et un bon sommeil. Lorsque qu’approche la trentaine et qu’apparaissent des hyper-contractions musculaires, notamment au niveau de la région glabellaire ou frontale, on peut pratiquer des injections légères et délicates de toxine botulique, qui peuvent éviter qu’une ride (pliure de la peau) ne s’installe.

 

La chirurgie avant 30 est rarement indiquée. On peut réaliser parfois une lipostructure lorsque la patiente a une cerne d’origine familiale très marquée, surtout si une autre intervention chirurgicale est prévue par ailleurs.

 

 

Entre 30 et 40 ans

C’est habituellement à cette période de la vie que peuvent s’envisager les traitements de médecine esthétique et, dans certains cas rares, d’interventions chirurgicales légères de type blépharoplastie, ou lipostructure.

 

Le plus souvent, le traitement Anti-Aging consiste dans la réalisation d’injections, deux fois par an, de toxine botulique. Ces injections doivent être réalisées de façon délicate et légère de manière à simplement traiter l’apparition des premières rides de la région frontale et de la région glabellaire, mais en gardant un caractère naturel au visage. Ces injections ont une puissante action préventive, en ralentissant l’installation des rides et réduisent le vieillissement cutané en diminuant les contractions des muscles, responsables de la formation des rides.

 

Dans de rares cas de patientes qui ont une prédisposition génétique au vieillissement de la région orbitaire, nous pouvons être amenés à réaliser une blépharoplastie supérieure en cas d’excès cutané supérieur ; ou une blépharoplastie inférieure en cas d’apparition de poches palpébrales inférieures.

 

 

Entre 40 et 60 ans

Les stigmates du vieillissement peuvent apparaitre et doivent être analysés avec précision avec la patiente face au miroir. C’est dans cette période de la vie qu’en général la première chirurgie de rajeunissement facial est réalisée. Cette chirurgie doit être réalisée avec délicatesse et subtilité pour préserver le caractère naturel du visage et ne pas modifier les expressions. Dans cette période de la vie, le lifting doit être adapté aux stigmates du vieillissement, sans attendre d’avoir un vieillissement complet du visage. On adapte le geste du lifting, en fonction des stigmates de vieillissement, pour traiter chaque région du visage par une intervention plus légère qu’un « grand lifting », et ceci de façon individualisé à chaque patient. Le message à faire passer est qu’il vaut mieux préserver les signes de la jeunesse plutôt que d’attendre un vieillissement trop important du visage, qui imposerait une chirurgie de rajeunissement trop lourde, et plus brutale pour la patiente. Cette conception permet d’obtenir une récupération plus rapide, des cicatrices plus courtes, et un résultat plus naturel s’intégrant mieux à l’évolution naturelle du visage. Un complément par des injections d’acide hyaluronique est souvent utile pour parfaire le résultat ou traiter de petites rides non traitées par la chirurgie (ridules labiales, rides latéro-labiales par exemple). La toxine botulique reste très utile en entretien pour la région fronto-orbitaire, ou pour maintenir le résultat du cou si réapparaissaient des cordes platysmales.

 

 

Après 60 ans

Pour les patientes qui n’ont pas bénéficier d’interventions de chirurgie de rajeunissement facial, il faut alors proposer un lifting du visage en insistant particulièrement sur la partie basse du visage, qui est habituellement la demande principale des patientes pour corriger les joues, les bajoues et la région cervicale. Il faut savoir qu’il vaut mieux ne pas trop attendre avant d’envisager un lifting, car lorsque les tissus sont vraiment trop relâchés, il faudrait réaliser deux liftings à un an d’intervalle pour obtenir le même résultat car l’excès tissulaire trop important peut entrainer un relâchement des tissus dans l’année postopératoire.

 

Même si la majorité des patientes se focalisent sur la région inférieure du visage, mais il faut savoir réaliser une analyse globale du visage, et bien souvent proposer une blépharoplastie associée de façon à ce que l’ensemble du visage soit plus harmonieux. En effet, c’est le caractère homogène qui rend au visage son harmonie, et évite de se retrouver dans des situations avec un mauvais rendu ou un aspect de « visage opéré ». Comme pour les visages plus jeunes, un complément par des injections d’acide hyaluronique et de toxine botulique est souvent utile pour parfaire le résultat ou traiter de petites rides non traitées par la chirurgie. Cela doit être fait avec beaucoup de subtilité pour maintenir l’harmonie et la cohérence du visage. 

A qui se confier pour la réalisation des injections?


Ces dernières années, la Médecine esthétique a pris une place importante dans la gestion et la prévention du vieillissement facial et de nombreux praticiens ont été tentés de pratiquer ces injections, attirés par la nouveauté, l’efficacité, et la facilité relative de cette approche. Certains ont cru bon de dénigrer la chirurgie du rajeunissement facial, pour tenter de développer davantage leur activité de Médecine esthétique, aboutissant parfois aux « bouffies » que l’on peut croiser dans certaines soirées, ou certains congrès de Médecine esthétique, et qui font beaucoup de tort à l’image de notre spécialité. Il est important de replacer Médecine Esthétique et Chirurgie Esthétique, chacune à leur bonne place, comme les plateaux d’une balance qui voudrait tendre vers l’équilibre. Le Chirurgien Plasticien est le mieux placé et le plus habilité à trouver le bon équilibre entre Chirurgie Esthétique et médecine Esthétique. De plus, la maitrise de l’anatomie du visage lui permet de réaliser les injections avec le plus de précision et d’efficacité possibles. Si vous pouvez facilement vous faire pratiquer les injections par un Chirurgien Plasticien, c’est probablement le meilleur choix.

 

Référence
Le renouveau des liftings cervico-faciaux
Sous la direction de Delay E.
Paris: Elsevier, 2017 : 253.

L’oncoplastie est-elle une spécialité?


L’oncoplastie est, comme on l’a vu, un ensemble de techniques chirurgicales mises au point par les chirurgiens plasticiens pour appliquer les principes des mammoplasties à la chirurgie oncologique mammaire.  Ces techniques de plasties mammaires sont utilisées quotidiennement dans la chirurgie morphologique du sein, et les chirurgiens plasticiens ont eu l’idée d’appliquer ces améliorations techniques à la chirurgie cancérologique du sein. L’école française a d’ailleurs acquis une expérience et une réputation importantes dans ce domaine, et est souvent sollicitée dans les congrès internationaux pour parler de ce sujet.

 

Ce domaine est en plein développement, et certains chirurgiens profitent de cette dynamique pour se présenter comme « chirurgiens oncoplasticiens ». Il faut revenir à la base des textes et de la loi. Il n’existe pas de diplôme de spécialité d’oncoplastie. Se présenter comme un « oncoplasticien » est donc un abus de titre, qui peut prêter à confusion pour les patientes. Le terme d’oncoplasticien ne doit pas être utilisé par des chirurgiens n’ayant pas de diplôme de spécialité en chirurgie plastique. Le diplôme de spécialité dans ce domaine des plasties mammaires, reconnu par l’Ordre des Médecins est celui de DESC de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique. Les Diplômes d’Université (DU), ou les formations complémentaires peuvent être validés par des chirurgiens sénologues d’autres spécialités, mais ils ne donnent pas accès au titre de « chirurgien plasticien ». Ces diplômes visent simplement à diffuser les techniques élémentaires de mammoplasties pour améliorer la qualité des traitements conservateurs initiaux, et ainsi limiter les séquelles du traitement conservateur.

 

La chirurgie des tumeurs du sein doit être pratiquée, si possible, par un chirurgien formé aux techniques de base de plasties mammaires adaptées au traitement du cancer du sein. Ces chirurgiens devraient, à notre sens, travailler en collaboration avec une équipe de chirurgiens plasticiens connaissant bien ce sujet, pour pouvoir faire face aux cas complexes, aux résultats insuffisants, et aux complications éventuelles, qui peuvent survenir.

Dans tous les cas, à distance de la chirurgie, il est important que toute patiente puisse bénéficier d’une consultation en chirurgie plastique auprès d’ un chirurgien plasticien, pour évaluer les séquelles thérapeutiques, et proposer un éventuel geste de chirurgie de ces séquelles (même minimes), de façon à pouvoir permettre à la patiente de retrouver le meilleur état possible à distance du cancer du sein.

Puis-je bénéficier d’une intervention d’augmentation par prothèses mammaires?


Pour répondre à cette question, une consultation médicale est indispensable. Durant cette consultation, le chirurgien vérifiera qu’il s’agit d’une bonne indication et qu’il n’y a pas de contre indication à l’intervention. Il vous expliquera les détails sur l’intervention elle-même et les risques liés à cette intervention et à l’anesthésie. Il vous expliquera également les effets locaux à moyen et à long termes, et les éventuels risques associés à la pause de prothèses ainsi que le suivi médical et la fréquence des consultations de contrôle. Seront également abordés les problèmes de surveillance mammaire par examen clinique et d’imagerie mammaire, les informations à conserver et les détails sur une éventuelle ré-intervention en cas de complications et/ou de changement d’implant. Durant cette consultation, toutes les questions pourront être posées au chirurgien afin que l’explication soit la plus complète possible. Un document d’information vous sera remis par le chirurgien, document validé par la Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique (SOFCPRE). L’ensemble de ces informations vous permettra de bien réfléchir et de finalement signer en temps utile, le consentement éclairé, qui stipule que vous avez eu ce document d’information, qui témoigne que vous avez bien réfléchi, et avez été bien informée.

Peut-on choisir la taille des prothèses?


Oui, la patiente peut participer au choix de la taille. Le choix de la taille dépend de la morphologie initiale du sein, et de la patiente en général. En principe, on essaye la prothèse face au miroir (venir en consultation avec un soutien-gorge en matière fine et extensible, sans mousse, avec bretelles au milieu des bonnets et avec le port de vêtements clairs et bien moulants -type tee-shirt blanc moulant- de façon à ce que l’essai soit le plus précis possible). Ensemble, chirurgien et patiente choisiront le volume adapté pour l’augmentation mammaire. Ce volume sera vérifié et confirmé durant l’intervention grâce à l’utilisation d’une prothèse d’essai gonflable à la demande à l’air, et qui permet d’affiner le choix durant l’intervention et finalement de choisir la prothèse définitive la plus adaptée,  afin d’obtenir le meilleur résultat esthétique et morphologique possible.

Peut-on choisir la forme de ses seins?


Non, il n’est pas possible de choisir la forme de ses seins. Les seins augmentés par prothèses ont une forme en général assez ronde (dite « en pomme », il n’est pas possible d’avoir une forme dite « en poire ») comme c’est d’ailleurs la demande de la majorité des patientes, qui souhaite retrouver un joli galbe des seins.

Quelle taille choisir?


Le choix de la taille doit être adapté à la patiente pour créer une harmonie de la poitrine avec le reste du corps de la patiente. Ce choix est réalisé d’un commun accord entre patiente et chirurgien durant la consultation avec essai face au miroir pour obtenir un résultat final adapté à la patiente.

Les suites de l’opération sont-elles pénibles?


En postopératoire, la patiente ressent deux types de sensation : une sensation d’oppression (comme si on appuyait fort sur les seins avec les mains) qui s’atténue en 10 à 12 jours et une sensation douloureuse qui nécessite la prise d’antalgiques pendant 10 à 12 jours. Il faut prévoir environ 9 à 10 jours de congés après cette intervention.

Pendant combien de temps a-t-on mal?


La douleur de la première nuit est bien atténuée par l’infiltration d’anesthésiques locaux pendant l’intervention (Naropeine ) puis le relais antalgique per os (par la bouche) est nécessaire pendant 10 à 12 jours.

Les cicatrices sont-elles apparentes?


La cicatrice visible dépend de la voie d’abord. La voie la plus discrète, dans notre pratique, est la voie péri-aréolaire inférieure qui est extrêmement discrète dès trois mois postopératoires.

Quelle est la sensation au toucher pour la patiente?


Le sein augmenté par prothèse est initialement un peu ferme puis, dès 15 jours, sous l’effet de l’assouplissement des tissus et des massages, le sein s’assouplit et donne une consistance de sein ferme de jeune femme.

Quelle est la sensation au toucher pour mon compagnon?


Le sein augmenté par prothèse donne un sein assez ferme mais plutôt agréable pour le conjoint.

Le sein continue-t-il à être une zone érogène et sensible?


Oui, le sein augmenté par prothèse continue à être une zone sensible et érogène. La sensibilité du sein dépend beaucoup de l’investissement érotique pour chaque patiente. Il est important que la patiente réalise une rééducation sensitive et érogène en postopératoire pour réinvestir au mieux cette nouvelle poitrine. Habituellement, l’augmentation mammaire entraine une augmentation de la féminité et de la confiance en soi.

Comment se passe une grossesse avec des prothèses?


Il n’y a pas de problème pour une grossesse après une intervention d’augmentation mammaire par prothèses. On conseille habituellement d’attendre plusieurs mois, voire une année après l’opération mais en pratique, mais il n’y a pas de problème particulier d’une grossesse après augmentation mammaire par prothèses. Le volume de la partie prothétique ne change pas du fait de la maternité. Mais après une grossesse, le sein peut prendre ou perdre du volume (la partie fibreuse ou glandulaire peut perdre du volume). Il faudra refaire le point après la dernière grossesse afin d’ajuster éventuellement le volume mammaire par un changement des prothèses, pour des prothèses plus grosses si le sein a perdu de son volume et de sa tonicité.

Pourrai-je allaiter?


L’allaitement n’est pas contre-indiqué après la pause d’implants mammaires. Chaque femme a un certain potentiel d’allaitement et il est difficile de prévoir la réussite d’un allaitement. La voie d’abord ne joue pas dans cette possibilité d’allaitement, en particulier la voie péri-aréolaire inférieure (avec abord direct vers le muscle pectoral sans décollement rétro-aréolaire) ne modifie pas la production de lait. Cependant, il faut savoir que la réussite d’un allaitement n’est jamais de 100% (environ 65%).

Comment les prothèses vont-elle vieillir?


Les prothèses sont prévues pour avoir une durée de vie habituelle d’au moins dix ans. En moyenne, à 10 ans, 8% des prothèses sont à changer. A partir de dix ans, il faudra se soumettre à une surveillance régulière, et au moindre changement de consistance (consistance trop molle ou consistance trop ferme) ou de changement de volume, il faudra se poser la question d’un éventuel changement de prothèses, et refaire le point avec son chirurgien plasticien. Une surveillance mammaire est de toute façon conseillée, comme chez toute femme, et est réalisée par le gynécologue. En cas d’anomalie, il faut revoir le chirurgien plasticien qui vous a opéré pour refaire le point (il est alors souhaitable de le revoir avec une échographie pratiquée par un radiologue sénologue).

Qu’est-ce qu’une augmentation composite?


Une augmentation composite est une augmentation mammaire combinant l’augmentation mammaire par prothèses à une augmentation par transfert graisseux dit lipomodelage : le lipomodelage permet de donner un joli décolleté et la prothèse le volume mammaire. Cette technique est en plein développement et va s’imposer comme le « gold standard » dans le cas d’augmentation mammaire chez des patientes minces ; car la graisse améliore la couverture de la prothèse, réduit le risque de coque, et la combinaison des deux techniques permet d’obtenir de très beaux résultats. Cette technique va donc se développer de façon importante chez les patientes très motivées pour avoir le plus beau résultat possible.

La prothèse est-elle la seule solution pour augmenter la taille de seins?


Non, les prothèses mammaires ne sont pas la seule alternative pour augmenter la taille des seins. Mais le lipomodelage esthétique des seins permet une augmentation modérée (cf. chapitre du site : « lipomodelage esthétique du sein » ou site dédié à ce sujet www.lipomodelage-du-sein.fr).  Les conditions d’augmentations par lipomodelage esthétique du sein sont : demande d’augmentation modérée des seins (gain d’un bonnet), stéatoméries suffisantes, en général au niveau de la culotte de cheval, et poids stable. Si la patiente souhaite une augmentation importante du volume du sein (passer par exemple d’un bonnet A à un bonnet C ou d’un bonnet B à un gros bonnet C ou petit), seule l’augmentation par prothèses permettra cette augmentation très significative.

Comment la peau va-t-elle réagir?


La peau réagit très bien à l’augmentation mammaire et est retendue par la mise en place de prothèses. Dans le cas des jeunes femmes adolescentes chez lesquelles la peau peut être très tonique, l’assouplissement cutané se fait progressivement sur 1 à 3 mois.

Dans les jours suivants l’intervention, quels sont les signes qui doivent m’alerter et m’engager à appeler mon chirurgien?


Dans les jours suivants l’intervention, si un des deux seins augmente de volume (sein qui est nettement plus gros que l’autre), ou devient rouge et luisant, ou si vous avez de la température sans autre point d’appel (voir votre médecin traitant si vous avez un autre point d’appel comme : mal à la gorge ou des brûlures urinaires) il faut alors appeler en urgence votre chirurgien pour qu’il puisse vous voir en consultation rapidement afin de détecter une éventuelle complication et la traiter de façon très précoce. Ceci est très rare, mais en cas de complications précoces (hématome, ou infection ; il est important que le traitement soit donné rapidement pour éviter un problème plus grave).